Jenis Operasi yang Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS, Apa Saja?

BPJS Kesehatan menanggung biaya untuk 19 jenis operasi berikut, asalkan peserta mengikuti prosedur rujukan yang benar melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama:

1. Operasi Jantung
2. Operasi Caesar
3. Operasi Kista
4. Operasi Miom
5. Operasi Tumor
6. Operasi Odontektomi (pencabutan gigi bungsu)
7. Operasi Bedah Mulut
8. Operasi Usus Buntu
9. Operasi Batu Empedu
10. Operasi Mata
11. Operasi Bedah Vaskular (pembuluh darah)
12. Operasi Amandel
13. Operasi Katarak
14. Operasi Hernia
15. Operasi Kanker
16. Operasi Kelenjar Getah Bening
17. Operasi Pencabutan Pen (alat implan)
18. Operasi Penggantian Sendi Lutut
19. Operasi Timektomi (pengangkatan kelenjar timus)

BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya untuk operasi berikut:​Bisnis.com

1. Operasi akibat kecelakaan: Operasi yang disebabkan oleh kecelakaan, baik lalu lintas maupun kerja, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan karena biasanya menjadi tanggungan asuransi lain seperti BPJS Ketenagakerjaan atau asuransi swasta.
2. Operasi kosmetik atau estetika: Operasi yang bertujuan untuk memperbaiki penampilan tanpa indikasi medis, seperti operasi plastik untuk memperbesar atau memperkecil bagian tubuh, tidak ditanggung.
3. Operasi akibat melukai diri sendiri: Operasi yang diperlukan akibat tindakan melukai diri sendiri atau percobaan bunuh diri tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
4. Operasi yang dilakukan di luar negeri: BPJS Kesehatan hanya menanggung operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan dalam negeri yang bekerja sama dengan BPJS.
5. Operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS: Operasi yang dilakukan tanpa mengikuti prosedur rujukan resmi dari BPJS Kesehatan, seperti langsung ke rumah sakit tanpa surat rujukan dari faskes tingkat pertama, tidak akan ditanggung.

Agar peserta bisa mendapatkan layanan kesehatan yang ditanggung penuh oleh BPJS, berikut syarat yang wajib dipenuhi:

1. Status kepesertaan aktif

• Peserta harus terdaftar dan aktif di sistem BPJS Kesehatan.
• Tidak boleh ada tunggakan iuran bulanan.
• Bisa dicek melalui aplikasi Mobile JKN, website, atau layanan call center BPJS (165).

2. Mengikuti prosedur berjenjang (sistem rujukan)

• Peserta harus memulai pengobatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang telah bekerja sama dengan BPJS.
• Jika kondisi memerlukan penanganan lanjutan, FKTP akan memberikan surat rujukan resmi ke rumah sakit mitra BPJS.

3. Membawa dokumen yang diperlukan

Untuk mengakses layanan kesehatan, peserta harus membawa:

• Kartu BPJS/KIS (fisik atau digital)
• KTP (untuk validasi identitas)
• Surat Rujukan (jika dirujuk ke rumah sakit)
• Kartu pasien rumah sakit (jika sudah terdaftar sebelumnya)

4. Layanan sesuai indikasi medis

• Layanan kesehatan yang diminta harus sesuai dengan indikasi medis dan direkomendasikan oleh tenaga kesehatan.
• BPJS tidak menanggung permintaan tindakan medis atas dasar keinginan pribadi tanpa alasan medis yang jelas (misalnya operasi caesar tanpa indikasi medis).

5. Pelayanan dilakukan di faskes mitra BPJS

• Hanya fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS yang dapat memberikan layanan yang ditanggung.
• Pengobatan atau tindakan medis di rumah sakit atau klinik yang tidak bermitra dengan BPJS tidak akan dijamin.

6. Khusus kasus gawat darurat

• Dalam kondisi darurat medis yang mengancam nyawa, peserta boleh langsung ke IGD rumah sakit terdekat, tanpa rujukan.
• Namun, kondisi tersebut akan diverifikasi oleh tim medis rumah sakit untuk memastikan bahwa itu benar-benar darurat.

7. Tidak termasuk layanan yang dikecualikan

BPJS tidak menanggung tindakan medis yang termasuk dalam daftar pengecualian, seperti:

• Pengobatan alternatif atau tradisional
• Operasi estetika/kosmetik
• Pengobatan di luar negeri
• Cedera karena kecelakaan kerja/lalu lintas (ditanggung Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan)

Demikianlah penjelasan tentang operasi yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh BPJS. Semoga bisa menambah wawasan kamu, ya!

Artikel ini telah direvisi sesuai klarifikasi dari pihak BPJS.