Tips Mengajukan Klaim Asuransi Kesehatan, biar Gak Ditolak!

25 Mar 2023, 06:05 WIB

ilustrasi asuransi (IDN Times/Aditya Pratama)

Jakarta, IDN Times - Klaim asuransi kesehatan dinilai bukan hal yang mudah dilakukan bagi sejumlah orang. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memberikan tips agar klaim asuransi kesehatan tak ditolak.

Sebelum membahas tipsnya, perlu dipahami klaim asuransi kesehatan dapat dilakukan saat pasien menjalani pengobatan/perawatan rawat inap maupun rawat jalan di rumah sakit (RS) atau klinik yang telah bermitra dengan perusahaan asuransi yang dimiliki. Klaim ini dapat berupa biaya pengobatan, perawatan, maupun tindakan medis lainnya yang tercantum dalam polis asuransi.

Dikutip dari situs resmi OJK, Jumat (24/3/2023), proses pengajuan klaim asuransi telah dirancang dengan mengedepankan prinsip utmost good faith atau itikad baik. Hal ini bertujuan agar konsumen selaku tertanggung maupun perusahaan asuransi selaku penanggung dapat memaksimalkan manfaat asuransi tersebut.

1. Cara mengajukan klaim asuransi kesehatan

Ilustrasi layanan kesehatan. (IDN Times/Arief Rahmat)

Saat ini, proses klaim asuransi kesehatan bisa dilakukan melalui platform digital atau aplikasi. Namun, tetap ada sejumlah dokumen yang harus dilengkapi.

Selain secara daring, pengajuan klaim juga dapat dilakukan secara paper-based dengan mengirimkan kelengkapan dokumen dalam bentuk hardcopy ke kantor perusahaan asuransi. Dokumen kelengkapan klaim asuransi kesehatan biasanya terdiri dari formulir pengajuan klaim, bukti transaksi pengobatan, catatan medis, dan dokumen pendukung lainnya.

Setelah proses pengajuan klaim, dokumen akan diverifikasi dan dianalisis oleh perusahaan asuransi, dengan pertimbangan sebagai berikut:

Tipe klaim yang diajukan, apakah rawat jalan atau rawat inap.
Besaran nominal jumlah klaim yang diajukan.
Rumah sakit atau klinik tempat tertanggung menjalankan perawatan baik rawat jalan maupun rawat inap.
Klausul dan ketentuan yang dijanjikan dalam polis asuransi terkait manfaat perlindungan.
Riwayat klaim yang diajukan oleh pihak tertanggung.

2. Tips mengajukan klaim asuransi kesehatan anti ditolak

Ilustrasi Asuransi (IDN Times/Aditya Pratama)

Ikuti langkah berikut agar saat mengajukan klaim asuransi kesehatan agar klaim tidak ditolak:

Lakukan pembayaran premi secara disiplin untuk memastikan polis tetap aktif.
Tnjau kembali isi polis asuransi khususnya ketentuan mengenai penyakit atau kondisi yang dikecualikan.
Pelajari kembali mekanisme terkait metode pembayaran dan dokumen yang diperlukan seperti formulir pengajuan klaim, bukti transaksi pengobatan, hingga catatan medis.
Pastikan telah melewati periode masa tunggu polis yang ditentukan.

3. Penyebab klaim asuransi kesehatan ditunda atau ditolak

ilustrasi asuransi (IDN Times/Aditya Pratama)

Setelah proses analisis, perusahaan asuransi akan menyampaikan keputusan klaim dapat berupa klaim diterima sebagian, seluruhnya, ditunda untuk diinvestigasi lebih lanjut, atau ditolak seluruhnya. Terdapat beberapa penyebab klaim ditunda atau ditolak, antara lain:

Dokumen pengajuan klaim yang tidak lengkap.
Terdapat kejanggalan dari klaim yang diajukan dan membutuhkan keterangan lebih lanjut.
Pengajuan klaim tidak sesuai dengan yang dijanjikan dalam polis asuransi.
Permohonan klaim sedang dalam investigasi lebih lanjut oleh pihak penanggung.
Ditemukan pengajuan klaim yang berulang dan/atau serupa dari pihak tertanggung.
Pihak penanggung membutuhkan informasi dan penjelasan lebih lanjut atau data pendukung dari pihak tertanggung untuk melengkapi klaim yang diajukan.

Apabila klaim ditolak atau ditunda, pasien dapat mengajukan penjelasan lebih lanjut kepada perusahaan asuransi terkait.