Fakta-Fakta Temuan KPK soal Rumah Sakit Tipu BPJS Kesehatan

Pahala menjelaskan, penyelidikan dugaan penipuan rumah sakit terhadap sistem BPJS Kesehatan dilakukan sejak tahun 2017. Mulanya, KPK terbang ke Amerika Serikat terlebih dulu untuk mengetahui bagaimana penegak hukum di negeri Paman Sam menyelidiki dugaan penipuan pada program Obama Care.

"Waktu itu 2017 tim dari KPK, BPJS dan Kemenkes kita lihat bagaimana penanganan fraud di Obama Care. Jadi waktu itu kita ke Amerika bareng. Dan kita lihat ternyata FBI bilang 3-10 persen klaim itu pasti ada fraud-nya di Amerika. Dan mereka keras kalau ada fraud dibawa ke pidana," kata Pahala.

Meski demikian, Pahala menyebut, temuan 3-10 persen klaim fiktif di Obama Care tidak menunjukkan angka sedikit. Namun, kata dia, kasusnya tidak ditangani serius.

Berdasarkan penyelidikan KPK bersama instansi lainnya, ditemukan enam rumah sakit yang diduga melakukan klaim fiktif JKN BPJS Kesehatan.

"Sesudah dari sana (Amerika) kita coba cek lagi KPK lewat fungsi monitoring ke enam rumah sakit pada tiga provinsi. Cuman dua aja yang kita lihat fisioterapi sama operasi katarak. Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya hanya 1.000 kasus yang didukung catatan medis. Jadi sekitar 3 ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya gak ada di catatan medis," kata dia.

"Jadi kita bilang 3.269 ini sebenarnya fiktif yang kita bilang kategori dua, ini medical diagnose yang dibuat tidak benar, yang kita temukan misalnya gini ditagihkan 10 kali fisioterapi tapi kalau kita lihat catatan medisnya ternyata cuma dua kali. kita tanya ke orangnya, ternyata cuma dua kali. Nah ini jenis fraud yang jenis ke-dua, orangnya ada terapinya ada tapi digelembungin nilai klaimnya," sambungnya.

Pahala menerangkan, ada dua praktik penipuan yang dilakukan rumah sakit, pertama menggunakan medical diagnosis palsu dan phantom billing. Modus phantom billing ini rumah sakit mengklaim JKN seolah ada pasien yang dirawat, padahal tidak.

"Bedanya phantom billing orangnya gak ada, terapinya gak ada klaimnya ada, kalau medical diagnosis orangnya ada, terapinya ada, klaimnya kegedean, kira-kira gitu ya, secara sengaja terapi dua kali diklaim 10 kali," kata dia.

Pahala mengungkapkan, sebuah rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi fraud klaim JKN senilai Rp29 miliar. Lalu, dua rumah sakit di Sumatra Utara diduga fraud masing-masing Rp4 miliar dan Rp1 miliar.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil, apakah kejaksaan yang lidik atau KPK, itu nanti diurus sama pimpinan KPK," ujar Pahala.

Dalam kesempatan itu, Pahala menegaskan fokus KPK membawa para pelaku ke ranah pidana. Sebab, mereka diduga sudah merugikan negara.

Menurutnya, para pelaku klaim fiktif dilakukan oleh top manajemen rumah sakit.

"Biasanya pemilik, pokoknya dirut, pokoknya top manajemen, dan beberapa oknum dokter," imbuhnya.