Izin Praktik RS-Dokter Terlibat Klaim Fiktif BPJS Terancam Dicabut
- Rumah sakit swasta di Sumatera Utara dan Jawa Tengah terlibat kecurangan terkait klaim fiktif dan manipulasi diagnosis BPJS Kesehatan senilai Rp501,27 juta.
- Kementerian Kesehatan akan memberikan sanksi kepada oknum yang bertanggung jawab, termasuk penundaan pengumpulan SKP hingga pemutusan kerja sama antara RS dan BPJS.
Jakarta, IDN Times - Sebanyak tiga rumah sakit swasta di Sumatera Utara dan Jawa Tengah diduga melakukan kecurangan atau fraud terkait klaim fiktif (phantom billing) dan manipulasi diagnosis atas klaim program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) atau BPJS Kesehatan.
Di tiga rumah sakit swasta tersebut, terjadi kasus phantom billing atas layanan fisioterapi sebanyak 75 persen dari total kasus, atau senilai Rp501,27 juta.
Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan, Murti Utami menegaskan, dengan temuan tersebut, Kementerian Kesehatan (Kemenkes) akan menindaklanjuti dan memberikan sanksi kepada oknum yang bertanggung jawab.
"Tentu ini akan ditindaklanjuti dan juga akan diberi sanksi pada setiap individu, seperti penundaan pengumpulan SKP selama enam bulan sampai pencabutan izin praktik, pemutusan kerja sama antara RS dan BPJS," kata Murti dalam keterangannya, Jumat (26/7/2024).
1. Kemenkes akan berikan kesempatan RS kembalikan kerugian negara
Murti menjelaskan, Kemenkes akan melakukan penguatan Tim PK-JKN di tingkat provinsi untuk meningkatkan proses verifikasi fraud. Selain itu, Kemenkes akan memberikan kesempatan kepada fasilitas kesehatan (faskes) yang diduga melakukan phantom billing dan manipulasi diagnosis untuk melakukan koreksi dan mengembalikan kerugian negara ke BPJS Kesehatan.
"Jadi nanti akan diberikan kesempatan dalam jangka waktu selama enam bulan lamanya untuk melakukan pengembalian atas kerugian negara ke BPJS Kesehatan dan bersama-sama kita menjaga dananya agar dapat dirasakan manfaatnya oleh masyarakat itu sendiri," tutur Murti.
2. KPK temukan 3.269 kasus yang diduga fiktif
Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan, kasus klaim yang dilakukan tiga rumah sakit ini sebanyak 4.341 kasus pada layanan fisioterapi, tetapi hanya 1.071 kasus yang memiliki catatan rekam medis, sehingga kasus yang diduga fiktif sebanyak 3.269 kasus.
"Sedangkan pada manipulasi diagnosis atas operasi katarak di tiga rumah sakit dengan sampel sebanyak 39 pasien, tetapi hanya 14 pasien yang sesuai diagnosis," ujarnya.
2. BPJS Kesehatan memiliki verifikasi beberapa lapis
Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan l, Lily Kresnowati menjelaskan, BPJS Kesehatan memiliki beberapa lapis (layer) verifikasi untuk memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku.
Verifikasi dilakukan di tahap awal, pasca-pembayaran (verifikasi pasca-klaim/VPK), dan audit administrasi klaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis ini untuk memastikan pembiayaan dibayarkan tepat kepada FKRTL/rumah sakit.
“Manajemen klaim yang dilakukan BPJS Kesehatan secara bertahap dan tentu mengandalkan sistem informasi yang mumpuni. Ini menunjukkan keseriusan kami dalam proses verifikasi klaim agar efektif dan tepat guna,” ujar Lily.
