6 Penyebab Tabrakan KA Argo Bromo di Bekasi Versi Investigasi Terbaru KNKT

KNKT menyatakan, tidak teridentifikasinya kondisi hazard hubungan persinyalan Stasiun Bekasi-Stasiun Bekasi Timur menjadi faktor yang berkontriibusi memicu terjadinya kecelakaan.

Dilaporkan pada saat kejadian kecelakaan, KA 4B dilayani berjalan langsung dari Jalur III Stasiun Bekasi melalui Sinyal Keluar J12 yang menunjukkan aspek hijau dan diikuti dengan Sinyal Blok B104 yang menunjukkan aspek merah, karena masih terdapat KA 5568A di Stasiun Bekasi Timur (track 104BT).

Dalam kondisi ini, masinis KA 4B tidak mendapatkan sinyal yang menunjukkan aspek kuning sebagai informasi bahwa sinyal yang akan dihadapi berikutnya menunjukkan aspek merah. Kondisi tersebut tidak teridentifikasi pada tahapan reverb desain dan pengujian usai perubahan layout Stasiun Bekasi pada 2021.

Merujuk pada dokumen tinjauan desain 2022, aspek persinyalan digambarkan dalam hubungan signal to signal tanpa status okupasi track, sehingga perbedaan perilaku Sinyal Keluar J12 terhadap status okupasi track 104AT dan atau 104BT tidak tergambarkan.

Oleh karena itu, sinyal tidak tergambarkan dengan baik, dan kondisi tersebut tidak teridentifikasi sejak tahapan review desain, testing, hingga saat pengoperasian sampai dengan kecelakaan ini terjadi.

Faktor kedua pemicu terjadinya kecelakaan adalah permasalahan komunikasi saat kondisi darurat. Proses investigasi menunjukkan, ketika masinis KA 5181B menghubungi PPKP Selatan untuk melaporkan kejadian tabrakan di JPL 86, panggilan dilakukan melalui panggilan individual dengan menekan tombol PTT pada microphone, tanpa menekan tombol panggilan emergency.

Sementara berdasarkan rekaman komunikasi, diketahui proses klarifikasi mengenai kondisi KA 5181B dan jalur yang terdampak, hingga dapat dipahami dengan baik oleh PPKP Selatan berlangsung selama 3 menit 20 detik.

Menurut investigasi yang telah dilakukan, ditemukan adanya permasalahan pada keluaran audio KA 5181B, yaitu terdapat reverb, warbling, dan volume yang relatif kecil, karena jarak sumber suara dengan microphone melebihi dari jarak yang disarankan pada Operational Instruction Radio Tait TM9000.

Kondisi tersebut membuat berkurangnya audibility dari keluaran audio KA 5181B dan memengaruhi kemampuan PPKP Selatan dalam menerima informasi dari KA 5181B.

Tim investigasi juga menemukan prosedur yang ada kini tidak mengatur tentang standar penggunaan istilah fraseologi dalam komunikasi dan struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari masinis ke petugas pengendali perjalanan kereta api (PPKP).

Sebagai informasi, fraseologi adalah cara memakai kata atau frasa dalam konstruksi yang lebih luas, baik secara lisan maupun tulisan, serta cabang ilmu bahasa atau linguistik yang mempelajari ungkapan tetap atau baku seperti idiom dan peribahasa.

Dalam konteks kalimat tersebut, fraseologi berarti istilah atau bahasa sandi baku (standar) yang wajib digunakan saat berkomunikasi via radio/telepon. Tujuan penggunaanya agar informasi yang disampaikan singkat, jelas, dan tidak menimbulkan salah tafsir antara masinis dan petugas pengendali kereta api (PPKP), terutama saat terjadi situasi darurat.

Selain itu, panggilan yang dilakukan pun tidak melalui panggilan emergency, berkurangnya audibility dari komunikasi KA 5181B disertai dengan tidak adanya prosedur yang mengatur tentang standar fraseologi dan struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari masinis ke PPKP.

Hal tersbut berdampak besar pada bertambahnya durasi penyampaian informasi serta penilaian PPKP Selatan terhadap tingkat kedaruratan informasi sehingga memengaruhi keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi pada saat itu.

Faktor penyebab berikutnya adalah kegagalan komunikasi KA 5568A. Kegagalan komunikasi terjadi ketika informasi KA 5568A tertahan di Stasiun Bekasi Timur karena ada kerumunan masyarakat tidak tersampaikan pada PPKP, karena PPKP Selatan sedang menangani kejadian di JPL 86.

Diketahui, masinis KA 5568A menghubungi PPKP Selatan melalui panggilan individual, bukan melalui panggilan emergency. Hal ini menyebabkan tidak terdapat notifikasi panggilan emergency pada konsol radio sepura section 27 yang berada di meja pengendalian PPKP Selatan.

Kegagalan komunikasi ini mengakibatkan, baik PPKP Selatan maupun PPKP Timur, tidak menerima informasi mengenai situasi dan kondisi gangguan perjalanan KA yang ada di Stasiun Bekasi Timur, sehingga PPKP tidak memiliki informasi yang memadai untuk membuat keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi pada saat itu.

Tim investigasi tidak menemukan adanya prosedur yang mengatur mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur.

Dalam kecelakaan PPKP Timur mendapatkan informasi terkait kecelakaan di JPL 86, karena mendengar komunikasi antara PPKP Selatan dengan KA 5181B, namun tidak menerima informasi lengkap terkait situasi dan kondisi di sekitarnya.

Hal ini mengakibatkan tidak akuratnya informasi dan perintah yang diberikan oleh PPKP Timur kepada KA 4B, sehingga Masinis KA 4B tidak mempunyai informasi yang cukup untuk mengambil tindakan yang sesuai dengan situasi pada saat itu.

Faktor penyebab lainnya yang berkontribusi memicu terjadinya kecelakaan KA Argo Bromo adalah kegagalan identifikasi terhadap aspek Sinyal Pembantu UB104. Pemahaman yang dimiliki masinis dan asisten masinis KA 4B, setelah melewati aspek hijau pada Sinyal Keluar J12 Stasiun Bekasi berpengaruh terhadap alokasi perhatian mereka.

Dengan pemahaman masinis akan sinyal berikutnya masih menunjukkan aspek yang mengizinkan untuk berjalan dan tidak adanya jadwal berhenti sampai dengan Stasiun Cirebon, perhatian masinis dan asisten masinis KA 4B cenderung lebih terarah pada informasi yang mendukung pemahaman tersebut.

Hal tersebut menyebabkan aspek yang ditunjukkan Sinyal Pembantu UB104 berpotensi untuk tidak menjadi pusat perhatian bagi masinis, sehingga adanya aspek sinyal yang berbeda dari pemahaman masinis dan asisten masinis KA 4B menjadi tidak terantisipasi.

Kombinasi antara pemahaman terhadap perilaku aspek persinyalan, berkurangnya visibilitas Sinyal Pembantu UB104 pada malam hari, serta adanya light scattering pada windshield lokomotif menurunkan efektivitas Sinyal Pembantu UB104 dalam menambah jarak pandang Sinyal Blok B104.

Hal ini turut berpotensi menurunkan kesadaran situasional masinis dan asisten masinis KA 4B terhadap posisi dan aspek sinyal, sehingga berpotensi meningkatkan risiko kegagalan dalam mengidentifikasi aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104.

Faktor terakhir, tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung. Menurut pemahaman masinis KA 4B, penerapan emergency brake pada kecepatan tinggi serta posisi rangkaian KA yang masih berada di jalan rel lengkung berpotensi menimbulkan risiko berupa jackknife derailment atau tergulingnya rangkaian yang sedang dioperasikan.

Ketika melihat aspek merah Sinyal Blok B104 posisi KA 4B sedang berada di jalan rel lengkung, oleh karena itu masinis KA 4B memutuskan untuk melakukan full service brake terlebih dahulu dan kemudian melakukan emergency brake setelah KA 4B keluar dari lengkung.

Sementara itu, tim invesitigasi menemukan masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan terkait skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat serta pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake).

Padahal, berdasarkan pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA.

Akan tetapi, hingga kini belum terdapat prosedur yang menjadi acuan untuk taktis pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung, sehingga taktis pengereman darurat yang dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis.