Di bagian tengah gigi terdapat pulpa, yaitu jaringan berisi saraf dan pembuluh darah. Ketika karies makin dalam dan mendekati pulpa, jaringan tersebut dapat meradang. Inilah yang dapat menimbulkan nyeri berdenyut atau rasa sakit berkepanjangan setelah terkena makanan panas, dingin, atau manis.
Jika kerusakan terus berlanjut, pulpa dapat mengalami nekrosis, yang artinya kematian jaringan. Pada keadaan ini, gigi mungkin berhenti merespons rangsangan karena sarafnya sudah tidak berfungsi. Pada peradangan pulpa yang tidak dapat dipulihkan, nyeri dapat berhenti selama beberapa hari ketika jaringan pulpa mulai mati.
Yang jadi masalah, bakteri dan peradangan tidak selalu ikut menghilang. Infeksi dapat bergerak melalui ujung akar menuju tulang penyangga gigi. Gejalanya bisa muncul kembali sebagai sakit saat menggigit, benjolan pada gusi, rasa tidak enak di mulut, atau abses. Sebagian infeksi di sekitar akar bahkan dapat berkembang tanpa nyeri yang jelas.
Penelitian yang membandingkan gejala pasien dengan pemeriksaan jaringan pulpa juga menunjukkan bahwa keluhan klinis tidak selalu menggambarkan keadaan jaringan gigi secara sempurna. Artinya, rasa sakit saja tidak cukup untuk menentukan apakah sebuah gigi masih sehat, sedang meradang, atau sarafnya sudah mati.